תאריך ___________________

1. אני החתום מטה המועסק/מעסיק בתחום חנ"י עובדים לצורך ביצוע עבודה, מצהיר בזה כי הובאו לידיעתי הנחיות הבטיחות לקבלנים, הנהוגים    

   בנמל  ונהירים לי/להם הסיכונים האפשריים בשטחי הנמל.


2. הריני מתחייב, שאני ו/או עובדי נקפיד על קיום דרישות הבטיחות והגיהות על פי כל דין, סדרי העבודה והמשמעת ולנהוג בהתאם להוראות מנהל

   הנמל או מי שהוסמך על ידו.

3. אני הקבלן ____________________  מצהיר בזאת כי מסרתי לכל עובדי ו/או לקבלני המשנה מטעמי את הנחיות הבטיחות לקבלנים בנמל.

4. אני מתחייב לבקש מהממונה על הבטיחות בנמל היתר בכתב לעבודה באש גלוייה, לכניסה למיכלים, ספנות ו/או לכל מתקן בעל סיכון מיוחד, 

   שיידרש במהלך עבודתי בתחום הנמל, ובמקרה והעבודה מבוצעת באתר אחר שבבעלות חנ"י – לבקש אישור ממנהל האתר או בא כוחו.

שם הקבלן      ______________________

כתובת הקבלן  ______________________

טלפון הקבלן   ______________________



חתימת הקבלן  ____________________     חותמת הקבלן   ______________________